ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
          ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
         НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Карта N __ к акту освидетельствования N __ от "__" _______ 200_ г.
БМСЭ (название) __________________________________________________
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Дата рождения ______________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _____________ город (район) ______________________
село ___________ улица _____________ дом N _______________________
корпус _______________ квартира ___________ телефон дом. _________
раб. _______________
5. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (село) _______
улица ____________ дом ______________ телефон ____________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ______
__________________________________________________________________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ____
__________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа ______________
__________________________________________________________________
9. Диагноз _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Реабилитационно - экспертное заключение
__________________________________________________________________

Формы и объемы реабилитации  	Срок   
проведения	Исполнитель	Отметка о 
выполнении	
1              	2     	3     	4     	
Дополнительная медицинская    
помощь                        				

				
Дополнительное питание        				

Лекарственные средства        				

				
Изделия медицинского          
назначения (указать какие)    				

Посторонний уход:             				
Специальный медицинский       				
Бытовой                       				
Санаторно - курортное лечение 
(указать профиль и в          
необходимых случаях срок)     				
С сопровождающим              				
Протезирование и обеспечение  
приспособлениями, необходимыми
пострадавшему для трудовой    
деятельности и в быту         
(указать какими), а также их  
ремонт                        				

				
				
Обеспечение специальным       
транспортным средством        				

				
Профессиональное обучение     
(переобучение)                				

Рекомендации о                
противопоказанных и доступных 
видах труда                   				

				

С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ __________________
                        (подпись пострадавшего)      (Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения  государственной  службы  медико -
социальной экспертизы                           __________________
                                                     (Ф.И.О.)

Место для печати

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
          ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
        НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
        ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО РЕАЛИЗОВАНА
                    ПОЛНОСТЬЮ (НЕ ПОЛНОСТЬЮ)

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

    Руководитель   учреждения   государственной   службы  медико -
социальной экспертизы _________________ __________________________
                          (подпись)             (Ф.И.О.)

                                        "__" _____________ 200_ г.

Место печати